Хирургическое лечение впс

36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца

Хирургическое лечение впс

Известноболее 90 видов ВПР сердца и более 45 ихразновидностей. ВПР сердца занимаютIIIместо среди всех ВПР организма, но вструктуре летальности на первом месте.

Наиболеечастые ВПР сердца:

а)дефектмежпредсердной перегородки (ДМПП)– характеризуется сбросом крови излевого предсердия в правое с последующимразвитием впоследствии легочнойгипертензии и гипертрофии правогожелудочка. Выделяют низкий ДМПП (незарастает овальное окно) и высокий ДМПП(дефект в верхней части межпредсерднойперегородки).

1.При отсутствии легочной гипертензииоперация не показана. Остальным пациентам– абсолютно показана операция.

2.Доступ: срединная стернотомия.

3.Подключение аппарата искусственногокровообращения (АИК)

4.Атриотомия (вскрытие правого предсердия)

5.Если дефект менее 3 см в диаметре, онушивается атравматической нитью; прибольшем диаметре дефекта проводятпластику перегородки заплатой изаутоперикарда или синтетической ткани(дакрон, политетрафторэтилен, лавсан).

б)дефектмежжелудочковой перегородки (ДМЖП)– характеризуется сбросом крови вправый желудочек через дефект в мышечнойили мембранозной части перегородки.Выделяют ДМЖП в нижней части, втрабекулярной части и в верхней(мембранозной) части.

Показания:

1.При малых ДМЖП операция не показана,при больших дефектах (диаметр ДМЖПбольше 1 см или более половины диаметрааорты) выполняется радикальное илипаллиативное вмешательство.

2.Паллиативная операция – сужение легочнойартерии манжеткой, за счет чего уменьшаетсясброс крови через дефект, снижаетсяобъем легочного кровотока и уровеньдавления в легочной артерии дистальнееманжетки. Показана при а) критическихсостояниях детей первых месяцев жизни б) множественных ДМЖП в) при сопутствующихтяжелых врожденных пороках сердца

3.Радикальная операция – закрытие ДМЖП,выполняется в остальных случаях.

Техникаоперации:срединная стернотомия; подключение АИК(операция на «сухом сердце»); доступ кдефекту чаще через правый желудочекили правое предсердие; ушивание дефектаотдельными швами или наложение заплатыиз синтетической ткани или биологическихматериалов (аутоперикарда, ксеноперикарда).

в)незаращенныйартериальный (Боталлов) проток (НАП)– наличие сообщения общего стволалегочной артерии с нижней полуокружностьюдуги аорты на уровне устья левойподключичной артерии; характеризуетсясбросом оксигенированной крови из аортыв легочной ствол и в легкие, а затем влевую половину сердца и аорту, чтоприводит к перегрузке левых отделов,вызывая их гипертрофию.

Показания:при установлении диагноза НАП показанияк операции абсолютны (оптимальныйвозраст 2-5 лет).

Консервативноелечение:возможно применение индометацина впервые дни после рождения (способствуетзакрытию Боталлова протока).

Техникаоперации:

1.Левосторонняя торакотомия, вскрытиемедиастинальной плевры между диафрагмальными блуждающим нервами (операция безиспользования АИК!).

2.Доступ к Боталлову протоку с помощьюдиссектора между аортой и легочнойвеной.

3.Перевязка Боталлова протока двумяликатурами (возможно также пересечениеБоталлова протока с последующим ушиваниемобоих отверстий)

г)коарктацияаорты (КА)– врожденное сегментарное сужениеаорты в области ее перешейка (частьаорты дистальнее отхождения левойподключичной артерии), обусловленноеразрастанием соединительной ткани встенке аорты с ее гипертрофией и сужениемпросвета (диагностический признак:давление на нижних конечностях примернов 2 раза меньше давления на верхнихконечностях).

Показания:наличие КА – абсолютное показание коперации; у детей грудного возраста приналичии осоложнений операцию выполняютв первые 3 месяца жизни в экстренномпорядке, при отсутствии осложненийоптимальный возраст для операции 3-5лет. У взрослых больных вопрос об операциирешается строго индивидуально.

Сутьхирургической коррекции КА:

1)у детей грудного возраста: истмопластика– пластика перешейка аорты (прямая –продольное рассечение аорты в местесужение и сшивание в поперечномнаправлении и непрямая – использованиезаплат при сшивании аорты, например,лоскута левой подключичной артерии)

2)в более поздние сроки: операция резекцииаорты с наложением анастомоза «конецв конец»; протезирование иссеченногоучастка аорты синтетическим протезом;непрямая истмопластика аорты заплатой.

Еслисужение на ограниченном участке –анастомоз «конец в конец»

Еслисужение на большом протяжении –использование заплат (естественных иискусственных)

3)на ранних стадиях возможно устранениестеноза рентгено-эндоваскулярным путем

д)тетрадаФалло (ТФ)– сочетанные ВПР сердца, включающие 1.стеноз легочной артерии 2. высокий ДМЖП3. декстрапозиция аорты (аорта надмежжелудочковой перегородкой) 4.гипертрофия правого желудочка

Показания:при установлении диагноза абсолютныепоказания к операции; дети с раннимцианозом оперируются экстренно.

Техникаопераций:

1)паллиативныеоперации– направлены на повышение оксигенациикрови: операция Блелока-Таусигга(наложение анастомоза между левойподключичной и левой легочной артерии)

2)радикальнаяоперация:до конца не разработана; объем вмешательстваопределяется степенью поражения; должнадостигать минимум две цели:

1.устранять или уменьшать стеноз начальногоотдела легочного ствола (рассечениелегочного ствола и вшивание в негозаплаты из искусственного материала)

2.ликвидация ДМЖП (ушивание синтетическойзаплатой)

Источник: https://studfile.net/preview/3882914/page:7/

Виды хирургического лечения врожденных пороков сердца

Хирургическое лечение впс

Сегодня 8-12 младенцев из каждой тысячи новорожденных имеют врожденные патологии сердца, в том числе — пороки. Современная медицина имеет в своем арсенале, в том числе, и хирургические методы лечения данного заболевания. В зависимости от тяжести врожденной сердечной патологии, хирургами применяется в экстренном или плановом порядке необходимый вид операции.

Когда после постановки диагноза могут назначить операцию, и кто принимает решение?

Пороки сердца у новорожденных могут иметь разные виды и степени тяжести.

Основные врожденные сердечно-сосудистые заболевания можно подразделить на:

  • Заболевания легочно-сердечных сосудов без аномальных соединений между артериями и венами.
  • Так называемые «белые» врожденные пороки сердца.
  • Так называемые «синие» врожденные сердечные патологии.

«Белыми» сердечными пороками принято называть такие патологические состояния, когда венозная кровь не поступает в большой круг кровообращения. Либо из-за дефектов строения кровь попадает из левой половины сердца в правую.

К «белым» врожденным порокам причисляют:

  • Открытый артериальный проток.
  • Сужение устья аорты.
  • Стеноз легочного ствола.
  • Дефект строения межжелудочковой перегородки.
  • Аномалию строения межпредсердной перегородки.
  • Сегментарное сужение просвета аорты (коарктация).

«Синие» впс характеризуются ярко выраженной синюшностью новорожденных детей. Этот симптом свидетельствует о нехватке в крови кислорода, что в свою очередь, является угрозой нормальной работы и развития головного мозга пациента.

К «синим» врожденным сердечным порокам относятся:

  • Аномальное выпадение легочных вен.
  • Неразвитость трехстворчатого клапана.
  • Болезнь Фалло во всех её формах.
  • Аномальное расположение (транспозиция) главных магистральных сосудов – аорты и легочного ствола.
  • Соединение аорты и легочной артерии в общий артериальный ствол.

В ряде случаев такой диагноз можно поставить уже внутриутробно. При этом беременную женщину обследуют как гинекологи, так и кардиологи. Женщине разъясняется тяжесть существующей у младенца патологии.

Бывают ситуации, когда новорожденному требуется делать операцию на сердце сразу после рождения. Своё принципиальное согласие мать дает на это еще до родов, далее необходимо правильно осуществить подготовку ребенка и его родителей к операции на сердце.

К сожалению, не все врожденные сердечные аномалии поддаются внутриутробной диагностике. У большинства малышей наличие патологии сердца выявляется только после рождения.

При тяжелых «синих» пороках, угрожающих жизни младенца, может быть выполнена экстренная операция впс по жизненным показания.

Если столь срочного хирургического вмешательства не требуется, операцию откладывают до трех-пяти летнего возраста ребенка, чтобы его организм был подготовлен к применению анестезии. На время подготовки ребенку назначают поддерживающую терапию.

Три основные категории операций при врожденных пороках сердца

Все типы хирургического вмешательства при сердечной патологии делятся на:

  • Закрытые операции.
  • Открытые оперативные вмешательства.
  • Рентгенохирургические операции.

Закрытые операции представляют собой такие действия хирурга, при которых не затрагивается непосредственно сердце человека, и не требуется открывать сердечную полость. Все оперативные хирургические действия происходят вне сердечной зоны. При проведении данного типа операций нет необходимости в особой профильной аппаратуре.

В частности, такое хирургическое вмешательство как закрытая комиссуротомия состоит в том, чтобы разделить сросшиеся створки левого атриовентрикулярного отверстия при их имеющемся стенозе.

В полость сердца хирург проникает через ушко левого предсердия, на которое предварительно накладывается кисетный шов. Прежде чем производить данную манипуляцию, врачи убеждаются в отсутствии тромбов.

Затем пальцевым способом делается ревизия состояния митрального клапана, определяется степень его стеноза. Разрыхленные сужения хирург восстанавливает пальцами до нормальных размеров.

При наличии плотных спаек для их удаления вводится специальный инструмент.

При открытых хирургических вмешательствах хирургу необходимо открыть полость сердца для проведения в ней необходимых оперативных манипуляций. Такие операции сопряжены с временным отключением сердечной и легочной деятельности и выполняются под общим наркозом.

Поэтому больного необходимо на время операции подключить к специальному аппарату искусственного кровообращения. Благодаря работе данного аппарата оперирующий хирург имеет возможность работать на так называемом «сухом» сердце.

В аппарат поступает венозная кровь пациента, там она проходит через оксигенатор, заменяющий работу легкого. В оксигенаторе кровь преобразуется в артериальную, обогащаясь кислородом и освободившись от углекислоты. Ставшая артериальной кровь, при помощи специального насоса, поступает в аорту пациента.

Рентгенохирургические операции при врожденных сердечных пороках являются достаточно новым типом кардиохирургического вмешательства. На сегодняшний день они уже доказали свою успешность и эффективность. Данные операции проводятся следующим образом:

  • Хирург использует очень тонкий катетер, на концах которого надежно закреплены сложенные по принципу зонтика трубочки или специальные баллончики.
  • Катетер помещают в просвет сосуда либо через сосуды вводят в полость сердца.
  • Затем баллончик с помощью давления расширяется и, в зависимости от дефекта, увеличивает суженный просвет сердечной перегородки или разрывает пораженный стенозом клапан. Либо создается полностью отсутствующее отверстие в перегородке. Если с помощью катетера в сердечную полость вводят зонтичные трубочки, их используют как заплатку. Раскрывающийся под давлением зонтик закрывает собой патологическое отверстие.

Весь ход операции отслеживается медиками на экране монитора. Данный вид оперативного вмешательства значительно менее травматичен и безопасен для пациента, чем полостная операция.

Рентгенохирургическую операцию можно использовать, как самостоятельную, не при всех сердечных дефектах. В некоторых случаях она применяется, как вспомогательная к основной, облегчая проведение последней.

Три вида операций ВПС по срокам выполнения

Сроки выполнения операций при врожденных сердечных пороках зависят от тяжести патологии.

По срокам выполнения операции впс подразделяют на три вида:

  1. Экстренные – когда оперативное вмешательство необходимо немедленно после установления диагноза, поскольку промедление угрожает жизни пациента.
  2. Неотложные – это такие операции, делать которые необходимо, но есть время, чтобы и ребенка, и родителей спокойно можно было подготовить к операции. Неотложные операции позволяют врачам собрать о пациенте все необходимые сведения, сделав нужные анализы.
  3. Плановое хирургическое лечение врожденных пороков сердца делается в выбранное и врачами, и родителями время, то есть по плану. Такие операции допустимы в случае, когда состояние врожденной сердечной патологии не угрожает напрямую жизни ребенка. Но операцию при этом делать обязательно нужно, чтобы состояние не усугублялось.

Два основных вида хирургического подхода к операциям

Следует понимать, что грамотный кардиохирург не станет предлагать проведение операции, если есть возможность её избежать.

Действительно необходимые операции при врожденных сердечных патологиях, в зависимости от хирургического подхода, подразделяются на:

  • Радикальные.
  • Паллиативные.

Паллиативные оперативные вмешательства предполагают вспомогательные действия. Они призваны:

  • Улучшить либо привести в норму кровообращение организма ребенка.
  • Подготовить русло сосудов к радикальной операции.
  • Улучшить общее состояние пациента.

При необходимости могут быть проведены не одна, а две паллиативные операции.

Радикальные операции при врожденных дефектах сердца нацелены на полное устранение патологических дефектов. Они делаются, когда имеются полностью сформированные сердечные отделы.

В этом случае хирург получает возможность, сохранив нормальные анатомические соотношения, разделить круги кровообращения.

В результате операции от желудочков сердца будут отходить магистральные сосуды. А сердечные предсердия будут соединены каждый со своим желудочком правильно расположенными полноценными клапанами.

Оцените – (2 5,00 из 5)
Загрузка…

Источник: https://www.operabelno.ru/xirurgicheskoe-lechenie-vrozhdennyx-porokov-serdca-vidy-operacij-pri-vps/

Хирургическая операция при врожденном пороке сердца

Хирургическое лечение впс

Врожденные пороки сердца могут быть разной тяжести. При одних формах патологии больной чувствует себя хорошо, поэтому особенного лечения не требуется. В других случаях могут определяться серьезные дефекты, нарушающие внутрисердечную гемодинамику. Тогда может проводится плановая или экстренная хирургическая операция, с помощью которой нередко удается даже спасти жизнь больному.

Врожденные пороки сердца (ВПС, сердечные аномалии) – структурные нарушения сердца и прилегающих к нему сосудов, которые образовались еще на этапе внутриутробного развития ребенка. На сегодня ВПС определяется у 1% всех детей с врожденными дефектами, что считается довольно высоким показателем.

Существуют различные виды врожденных пороков сердца и наиболее распространенным является дефект межжелудочковой перегородки (31% случаев).

Для диагностики ВПС используют современные методы исследования по типу УЗИ сердца. Дополнительно проводится электрокардиография, МРТ, ангиография, эндоскопические способы диагностики. Перед операцией выполняется подготовка больного, также важное значение имеет послеоперационный период.

: Жить Здорово! Порок сердца

Ключевые моменты

  • Типы хирургической операции при врожденном пороке сердца и результаты ее проведения в основном зависят от конкретного сердечного дефекта у ребенка (его тяжести, продолжительности существования и сопутствующих нарушений).
  • Физические параметры ребенка (рост и вес) должны достигнуть определенного момента, прежде чем операция может быть выполнена, хотя в крайних случаях ее делают безотлагательно.
  • Виды хирургических процедур включают паллиативную хирургию, катетеризацию сердца, баллонную ангиопластику, процедуру переключения артерий, анастомоз Блелока-Тауссиг (БТ) и операцию Норвуда.

В дополнение к мониторингу и лекарственной терапии отрицательные эффекты сердечного дефекта могут быть уменьшены или, возможно, почти устранены путем хирургического вмешательства. Виды хирургии и типичные исходы хирургических вмешательств в первую очередь зависят от конкретного порока сердца.

Рост и вес ребенка должны достигнуть определенных показателей, прежде чем смогут быть выполнены хирургические вмешательства. Кардиохирургия требует определенного количества сил для восстановления. Кроме того, может возникнуть необходимость в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) во время и, возможно, после хирургического вмешательства.

ЭКМО – это медицинская аппаратура, которую располагают вне тела с целью восполнения функций сердца и легких.

Следует отметить, что любая операция связана с рисками. Наличие и тяжесть послеоперационных осложнений зависят от вида и сложности хирургического вмешательства, а также от типа и выраженности врожденного порока сердца.

Паллиативное вмешательство

Паллиативная операция относится к процедурам, при которых полное восстановление сердечного дефекта невозможно, а кровоток контролируется либо анастомозом, либо искусственной трубкой, имплантированной в сердце или в один из желудочков сердца.

После выполнения паллиативной операции у сердца нередко уменьшаются функциональные возможности, что приводит к недостаточному количеству доставляемого кислорода.

Младенцы после паллиативной хирургии могут прожить долгое время, хотя по мере своего роста их образ жизни не сможет быть столь же активным, как у детей и взрослых с нормальным сердцем. Другие дети при этом состоянии и без лечения могут вовсе не выжить или проживают короткую жизнь.

Катетеризация сердца

Операция под названием катетеризация сердца, или малоинвазивное хирургическое вмешательство, основана на использовании тонкой гибкой трубки (катетера).

Цели катетеризации сердца могут быть различными, в некоторых случаях они проводятся в ходе одной процедуры:

  1. Для сбора информации, тогда говорят о диагностической катетеризации.
  2. Для выполнения хирургического вмешательства, также называемого интервенционной катетеризацией.

Через крошечный разрез в руке, шее или паху катетер вводится в кровеносный сосуд (артерию или вену) и направляется к сердцу под контролем рентгеновского исследования в режиме реального времени или флюороскопии.

Катетеры при необходимости могут использоваться для забора проб крови, измерения давления, инъекции красителя (для проведения ангиографии) или восстановления структуры определенных областей сердца и окружающих кровеносных сосудов.

Катетеризация сердца проводится в любом возрасте, начиная с младенцев и заканчивая пожилыми больными. Седация варьируется от местной анестезии до общего обезболивания, все зависит от типа процедуры. Малоинвазивная операция выполняются в отделении катетеризации сердца, которая выглядит как небольшая операционная.

: Детская кардиохирургия: хирургия сердца, врожденные пороки сердца у детей

Баллонная ангиопластика сердца

Когда какая-либо часть системы кровообращения сердца становится суженной, баллонная ангиопластика, которая также известна как баллонное расширение, может помочь открыть суженную область и улучшить кровоток.

Основная задача – направить катетер с баллоном на кончике к сердцу, где в него нагнетается воздух, чтобы открыть суженную область или расширить стенозированное отверстие.

Принцип хирургической операции

  • Тонкие трубки, называемые катетерами, вставляются в кровеносные сосуды в паху в верхней части ноги. Обычно параллельно делают рентгеновские снимки и измеряют суженную область.
  • Катетер с воздушным шаром (только в сдутом состоянии) на его кончике проходит через первый катетер в эту суженную область.
  • Как только баллон доставлен в необходимое место, его раскрывают, нагнетая воздух, что способствует открытию суженного участка.
  • Баллон заставляет суженную область расшириться, а при необходимости растягивает стенки сосуда.
  • Баллон сдувают, катетеры вынимают, а место входа на ноге закрывают повязкой.

Важно знать, что после баллонной ангиопластики пораженный участок может снова сузиться или вовсе сомкнуться, перекрывая кровоток. Для предотвращения подобного осложнения после расширения вставляют стент, который представляет собой сетку из проволоки. Его использование позволяет сохранить открытую область в полноценном состоянии.

Операция артериального переключения

Артериальное переключение показано тем младенцам, у которых определяются дефекты по типу транспозиции магистральных сосудов (ТМС).

При этом дефекте положение основных сосудов (аорты и легочной артерии) нарушено, в результате чего кровь неправильно направляется от сердца к легким и телу.

При этой патологии кровь, которая уже обогатилась кислородом в легких, поступает обратно сюда же, в то время как кровь, нуждающаяся в кислороде, продолжает циркулировать по всему телу.

Существует несколько вариантов транспозиции, и если тело полностью.лишается кислорода, тогда такой ВПС очень серьезен и может даже привести к фатальному концу.

Хирургическая операция при артериальном переключении, обычно выполняемая в течение первых нескольких недель жизни, крайне необходима для коррекции гемодинамики. Эта процедура на открытом сердце заключается в “переключении” легочной артерии и аорты, то есть их устанавливают в нормальные положения и прикрепляют коронарные артерии к новой аорте в предназначенных для этого местах.

Важно отметить, что прежде чем операция будет выполнена, больному вводится препарат под названием простагландин, который поддерживает артериальный проток в открытом состоянии с целью улучшения кровообращения.

Еще одна временная процедура, способная помочь при смешивании крови, – это баллонная предсердная септостомия, при которой делают отверстие между левым и правым предсердиями.

Этот вид хирургической операции при врожденном пороке сердца используется для временной поддержки ребенка, пока он не станет достаточно взрослым, чтобы выдержать хирургическое вмешательство по восстановлению нормального кровообращения.

После операции в долгосрочной перспективе крупные сосуды могут суживаться, из-за чего будет необходимо проведение баллонной ангиопластики или другой подходящей хирургической процедуры.

Кроме того, коронарная артерия, которая должна быть повторно имплантирована на новое место, может деформироваться, что приводит к уменьшению притока крови к сердцу.

Дополнительно должна производиться защита от бактериального эндокардита, который в качестве осложнения может возникнуть после операции.

Анастомоз Блелока-Тауссиг

Этот вид хирургической операции используется для устранения дефектов, которые влияют на поток крови из правого желудочка, через легочную артерию и далее поступающего в легкие. К ним относятся атрезия легочного ствола, стеноз легочного ствола, атрезия трикуспидального клапана и стеноз трикуспидального клапана.

Анастомоз БТ нередко выполняется при “синих” врожденных пороках и считается паллиативной процедурой, поскольку полностью не исправляет дефект. Он помогает уменьшить выраженность симптомов до того времени, пока ребенок не станет старше, чтобы быть готовым для выполнения другого вида операции.

Анастомоз – небольшая трубка, изготовленная из синтетического материала, называемого Gore-Tex. С его помощью соединяется участок аорты и легочной артерии, в результате чего создается своего рода обходной путь. Это позволяет смешанной крови, из оксигенированной и дезоксигенированной, снова проходить через легкие и насыщаться большим количеством кислорода.

Анастомоз выполняет роль артериального протока и часто вводится в действие после закрытия естественного АП. С его помощью улучшается функция сердца, при этом больший объем крови проходит через легкие и насыщается кислородом. В результате устраняется цианоз или синева кожных покровов, которые нередко определяются у детей с синим пороком.

Анастомоз Блелока-Тауссиг: а) оригинальная процедура; б) модифицированная процедура.

Анастомозы обычно используются в течение четырех-пяти месяцев, пока ребенок не перерастет их. В дальнейшем потребуется вторая операция или окончательная восстановительная реконструкция.

Операция Норвуда

Этот вид хирургического вмешательства используется в тех случаях, когда определяется лишь одна насосная камера сердца (один желудочек). Также применяется при других изолированных желудочковых дефектах.

Операция Норвуда может выступать частью серии хирургического лечения.

В частности, может проводится реконструкция аорты с использованием легочной артерии, чтобы желудочек мог легко перекачивать кровь по всему организму.

Также предполагается размещение анастомоза БТ для поддержания кровотока через легкие и двунаправленный анастомоз Глена. На последнем этапе выполняется паллиативная операция Фонтена.

Риски, связанные с операцией Норвуда, довольно высоки. Это объемное и сложное хирургическое вмешательство, требующее экспертной помощи до, во время и после операции. Взаимодействие между кардиологом, кардиохирургом, анестезиологом и всем другим вспомогательным персоналом является очень интенсивным. Смертность может достигать 20% даже в лучших центрах. Потенциал осложнений также высок.

После первого этапа операции Норвуда сердце очень слабое, поэтому обогащение кислородом в легких полностью зависит от анастомоза БТ. Риски, связанные с шунтом БТ, чаще всего выражаются в высокой вероятности развития тромбов в искусственных устройствах. В послеоперационном периоде больные обязательно принимают антикоагулянты, например гепарин.

Как только ребенок оправился от первой операции, могут быть также выполнены два других хирургических вмешательства: операция Гленна, или вторая ступень, и операция Фонтана, или третья ступень. Долгосрочные результаты этой третьей процедуры не известны, поскольку самые “старые” пациенты, пережившие эту хирургическую операцию, на сегодня находятся в возрасте 20 лет.

В заключение

Все врожденные пороки сердца, даже незначительные на первый взгляд, нуждаются в тщательном контроле со стороны кардиолога, а иногда и кардиохирурга. Как сама хирургическая операция, так и послеоперационный период крайне важны в эффективности лечения больного.

: Факты о сердце. Врожденные дефекты перегородок сердца

Источник: https://arrhythmia.center/hirurgicheskaya-operatsiya-pri-vrozhdennom-poroke-serdtsa/

СтраницаТерапевта
Добавить комментарий