Что такое торакальная хирургия? Границы возможностей современной торакальной хирургии и торакальных хирургов
Название “торакальная хирургия” расшифровывается, как хирургия органов грудной клетки, от древне греческого торакс (θώραξ, thorax) -грудная клетка. А торакальный хирург – это хирург выполняющий операции на грудной стенке и органах грудной полости, а иногда и на соседних с грудной полостью областях.
В чем же особенности грудной клетки и содержащихся в ней органов?
Грудная клетка имеет костно-хрящевой каркас: с боков – по 12 пар ребер, спереди кость, называемая, грудиной, сзади – грудной отдел позвоночника. Сам каркас укреплен мышцами и связками, снаружи покрыт кожей, а внутри образует полость, называемую грудной полостью.
Именно в этой, защищенной каркасом (грудной стенкой), полости и расположены такие жизненно важные органы, как сердце, легкие, крупные сосуды, а также пищевод, вилочковая железа(тимус), трахея и др. Сверху грудная полость граничит с органами шеи, а снизу отделена от брюшной полости мышечно-сухожильной мембраной, называемой: диафрагма.
Надо отметить, что грудная полость хоть и ограничена с боков жестким каркасом, в то же время, является очень подвижной. Размеры грудной полости постоянно меняются расширяясь при вдохе и уменьшаясь при выдохе.
Это достигается за счет подвижности ребер, приводимых в движение мышцами, а также за счет движений диафрагмы (диафрагма выполняет роль поршня), которая в значительной мере состоит из мышц.
Кроме того, в самой сердцевине грудной полости, в центральном ее отделе (называемом – средостение), расположено сердце, которое находится в непрерывном движении приводя в колебание прилежащие отделы легких и другие структуры средостения. При этом сердце находится в оболочке, называемой перикардом.
Внутренняя поверхность этой оболочки покрыта смазкой, позволяющей сердцу свободно скользить внутри перикарда во время пульсации. Надо отметить, что и каждое легкое находится в аналогичном мешке, только с более нежными стенками, называемыми: плевра. Внутренний слой плеврального мешка также покрыт смазкой, позволяя свободно скользить легкому во время дыхания в отведенном для них пространстве.
Операции на каких органах включает торакальная хирургия?
Торакальная хирургия включает в себя хирургические технологии лечения заболеваний легких, средостения, пищевода, трахеи, грудной стенки, плевры, а также некоторые заболевания щитовидной железы и сердца.
При этом, торакальная хирургия в России предполагает ограниченный спектр операций имеющих отношение к сердцу: удаление целомических кист перикарда, перевязка боталова протока, иссечение перикарда при вовлечении его в опухолевый процесс, экстренное ушивание сердца при ранениях и т.п.
А остальные операции на сердце и крупных сосудах выделены в отдельное направление: называемое кардиохирургией. Это связано с особенностями операций на сердце: необходимостью использования особых технологий, таких как искусственное кровообращение.
Торакальная хирургия включает в себя огромный спектр заболеваний, среди которых можно выделить: онкологические (доброкачественные, злокачественные и пограничные опухоли) и неонкологические.
Среди неонкологических: специфические воспалительные процессы (например, при туберкулезе), неспецифические воспалительные (абсцессы, бронхоэктазы, эмпиема и др.
), врожденные заболевания (кисты, артерио-венозные мальформации, бронхоэктазы, гипоплазии легких, стенозы бронхов и трахеи, свищи, деформации грудной стенки, рецидивирующий спонтанный пневмоторакс и т.д), посттравматические изменения, врожденные и приобретенные грыжи и другие заболевания.
Онкологические заболевания в зависимости от пораженного органа включают: опухоли легких(доброкачественные/злокачественные, первичные/метастатические, рак/саркома/карциноид/и др.), вилочковой железы(тимомы, рак, лимфомы и др.), пищевода, средостения, трахеи, грудной стенки, плевры, ребер и др.
Границы возможностей торакальной хирургии и их преодоление
Современная торакальная хирургия штурмует одновременно три направления:
- стремление к минимально травматичным операциям при начальной форме заболевания (видеоторакоскопическим – “через проколы”, эндоскопическим – через бронхоскоп),
- стремление к комбинированным операциям, в том числе с участием смежных специалистов, при запущенных заболеваниях затрагивающих соседние органы,
- стремление к одномоментному выполнению сразу нескольких операций в течение одного наркоза при наличии нескольких независимых серьезных заболеваний, каждое из которых требует хирургического лечения. Во всех трех направлениях перед операцией конечно же, учитывается ожидаемый непосредственный и отдаленный результат, качество жизни, взвешиваются все за и против. Необходимо отметить, что Клиника Торакальной Хирургии РНЦХ является одним из лидеров по всем трем направлением, а миссия Клиники Торакальной Хирургии включает совершенствование этих направлений с применением передовых достижений науки. Далее рассмотрим все три направления подробнее.
Минимально-травматичные технологии в торакальной хирургии. Развитие торакоскопии
С развитием электроники, видеотехника пришла и в медицину, открыв новые возможности для хирургии, в том числе, для торакальной хирургии. Если ранее почти все операции выполняли через большие разрезы, которые, к примеру, свободно вмещали обе руки хирурга.
С появлением видеокамер, диаметр которых обычно составляет 1 либо 0,5 см, а также специальных инструментов, появилась возможность выполнять большинство операций практически через проколы (порты), без большого разреза.
В зависимости от количества и размера портов,а также используемых технологий такие операции называют торакоскопическими (видеоторакоскопическими), видеоассистированными (VATS), однопортовыми(single port, uniportal) либо двухпортовыми, роботассистированными и т.д.
При этом в сравнении с открытыми операциями(через большой разрез), качество выполнения операций не снижается, а порой даже возрастает. Это достигается за счет эффекта увеличенного изображения, позволяющего более детально видеть мелкие структуры более тонко выполнять операцию.
Также видеокамера порой позволяет заглядывать и оперировать в зонах труднодоступных для непосредственного осмотра на открытых операциях. За счет отсутствия большого разреза пациенты лучше переносят операции, значительно быстрее восстанавливаются и возращаются к нормальной жизни, значительно снизилось количество послеоперационных осложнений.
При этом современные технологии позволяют выполнять через малотравматичный доступ одни из самых сложныхвмешательств: операции при онкологических заболеваниях, и при этом выполнять полноценное удалениеопухоли и всех близлежащих лимфоузлов, без ущерба радикальности операции в сравнении с открытыми вмешательствами.
В настоящее время проще перечислить то, что не может торакоскопическая хирургия. Например гигантские опухоли, и опухоли с врастанием в крупные сосуды, на современном уровне развития требуют открытой хирургии. Во время торакоскопических операций всегда есть возможность перейти в открытый доступ, если того требуют обстоятельства. Непоедвиденный переход от торакоскопического доступа к открытому называют конверсией.
Комбинированные операции и взаимодействие с кардиохирургами
Вероятно, со временем расширенные операции с удалением смежных органов войдут в историю, когда достижения ранней комплексной диагностики приведут к выявлению заболеваний на начальных этапах, когда возрастут возможности лекарственного лечения, и когда сами люди будут своевременно обращаться к врачу.
Пока же комбинированные операции – актуальное направление торакальной хирургии. Такие операции обычно требуются, когда внутригрудные опухоли распространяются на соседние структуры и органы и тогда требуется участие в операции хирургов других специальностей.
Действительно, в связи с тесным соседством сердца и крупных сосудов, есть вероятность распространения на них опухоли, и торакальные хирурги могут столкнуться с ситуацией, когда успешное завершение операции невозможно без вмешательства на сердце и сосудах.
При этом, если у торакального хирурга нет возможности пригласить в операционную кардиохирурга, имеющего опыт в выполнении таких совместных операций, операция не будет завершена и будет “пробной”. Но для успешного выполнения таких операций важен не только опыт кардиохирурга, но и организационные моменты.
Такое взаимодействие между торкальными хирургами и кардиохирургами прекрасно налажено и поставлено “на поток” в Клинике Торакальной Хирургии РНЦХ, а также лишь в единичных других медицинских центрах Российской Федерации (при копировании материалов статьи ссылка на сайт Клиники Торакальной Хирургии: mednod.ru обязательна).
В Клинике Торакальной Хирургии РНЦХ, в случае подозрения на врастание опухоли в сердце или крупные сосуды, “заряженный” аппарат искусственного кровообращения стоит в операционной на подстраховке, так как в ряде случаев такие совместные операции не обходятся без использования технологии искусственного кровообращения.
При таких операциях может внезапно возникнуть необходимость подключения искусственного кровообращения и время подключения при этом не должно превышать 5-ти минут! Хотя во многих других учреждениях торакальные хирурги также соседствуют с кардиохирургами, но далеко не все кардиохирурги подготовленны к совместным операциям, особенно, когда идет речь об опухолевом процессе с врастанием в сердце, аорту или другие крупные сосуды. При отсутствии подготовленного кардиохирурга, налаженного взаимодействия и комплексного кардиоторакального подхода, выполнение ряда операций одним только торакальным хирургом невозможно, что в других учреждениях является причиной отказа от завершения операции процессе ее выполнения либо отказа от самой операции.
Надо добавить, что комбинированные операции при распространенных опухолях зачастую лишь на время останавливают болезнь и оправданы не всегда. С другой стороны в отдельных случаях достигаются прекрасные отдаленные результаты у, казалось бы, бесперспективных пациентов.
Результат при этом во многом зависит от биологических свойств опухоли, а также от ее чувствительности к дополнительно назначаемой лекарственной терапии. К сожалению, на современном этапе развития медицины невозможно заранее предсказать отдаленный результат каждой конкретно взятой операции.
Требуется индивидуальный взвешенный подход, с учетом множества факторов и деталей, чтобы у каждого конкретного пациента при наличии распространенного заболевания определить целесообразность выполнения таких расширенных вмешательств.
Одномоментное выполнение сразу нескольких операций у одного пациента
Это еще одно перспективное направление современной хирургии, в том числе, торакальной хирургии. Надо отметить, что торакальные операции зачастую непростые, длительные и представляют определенный риск.
Так зачем же усложнять вмешательство одновременным выполнением еще одной операции? Все дело в том, что у одного пациента может одновременно быть сразу два серьезных заболевания. Например, у пациента с тяжелой ишемической болезнью сердца выявляют рак легкого.
Чаще всего в таких случаях торакальные хирурги по месту жительства отказывают из-за тяжелой сердечной патологии. А кардиохирурги, понимая бессмысленность операции на сердце у больного раком легкого, также отказывают.
И в самом деле, пока пациент будет восстанавливаться после операции на сердце, рак может перейти в следующую стадию, когда операция на легком станет бессмысленной. Какой же выход из подобной ситуации? В Клинике Торакальной Хирургии РНЦХ разработана и поставлена “на поток” программа симультанных(то есть одновременных) операций в таких ситуациях.
Например:
- Успешно выполняется одновременное шунтирование сердца и удаление опухоли у онкологических больных с ишемической болезнью сердца.
- Операция на сонных артериях и удаление опухоли у онкологических больных с поражением сонных артерий
- Одновременная резекция булл (в том числе с плеврэктомией) в сочетании с другими операциями сопровождающимися повышенным риском разрыва булл и развития напряженного пневмоторакса (например, циркулярная резекция трахеи с применением высокочастотной вентиляции легких)
- Одновременное удаление нескольких независимо образовавшихся опухолей (так называемые, первично-множественные злокачественные новообразования/опухоли, ПМЗН, ПМЗО)
Положительный опыт выполнения симультанных операций позволил расширить показания и прибегать к ним только для того, чтобы решить проблемы пациента за одну госпитализацию, с помощью одной симультанной операции.
Ведь повторный наркоз это тоже дополнительный риск, зачастую сопоставимый с риском от выполнения дополнительной операции (при высоком уровне хирургической технологии).
Конечно для таких случаев требуется взвешенный подход опирающийся на опыт таких операций.
Взгляд в будущее
Выше мы обсудили существующие направления развития торакальной хирургии.
Роботизированные и торакоскопические технологии внедрены и постоянно совершенствуются, две и более операций объединяются в одну, выполняются расширенные вмешательства на смежных органах, что же дальше? Внимательный читатель обратит внимание, что в предыдущей части статьи есть серьезное упущение – ни слова не сказано о пластических технологиях! Действительно мы сейчас применяем множество пластических технологий в торакальной хирургии – это и закрытие дефектов и пластика местными тканями, пластика перемещенными лоскутами на сосудистых анастомозах с использованием микрохирургической техники, использование синтетических материалов (силикон, металл, пластик и т.д.), трупных материалов от людей и животных и т.д. Есть определенное развитие в этом разделе, но в ближайшие десятилетия ожидается настоящий прорыв. Это выращивание из образцов собственных клеток человека новых индивидуальных органов и их частей, вероятно, с использованием 3D-биопринтеров. С развитием и внедрением данных технологий наступит новая эра в хирургии и торакальной хирургии в частности.
Желаем всем здоровья и хорошего настроения! Александр Юрьевич Григорчук, Дмитрий Владимирович Базаров.
Клиника Торакальной Хирургии РНЦХ, Москва, октябрь 2017г, сайт: mednod.ru
При использовании текста данной статьи или его частей, активная ссылка на портал mednod.ru обязательна.
Источник: http://mednod.ru/pacientu/torakalnaya-khirurgiya.html
Книги по торакальной хирургии бесплатно. Скачать книги по торакальной хирургии бесплатно. Скачать книги по грудной хирургии бесплатно
Correlative Imaging – Cardiothoracic Anatomy Gotway M.B. Netter's.rar – Получить книгу по медицине
Pediatric Thoracic Surgery Lima M..rar – Получить книгу по медицине
Revisiting Cardiac Anatomy A Computed-Tomography-Based Atlas Saremi F., Arbustini E., Achenbach S., Narula J..rar – Получить книгу по медицине
Актуальные вопросы грудной хирургии Шевченко Ю.Л..rar – Получить книгу по медицине
Атлас торакальной хирургии Фергюсон Марк К..rar – Получить книгу по медицине
Атлас хирургии сердца Джагарян А.Д..rar – Получить книгу по медицине
Аутотрансплантация легкого в эксперименте Петровский Б.В., Перельман М.И., Рабинович Ю.Я..rar – Получить книгу по медицине
Вмешательства на грудной стенке и в грудной полости Литтманн Имре, Пал Кеслер.rar – Получить книгу по медицине
Восстановительная хирургия внутригрудных дыхательных путей (Экспериментальные исследования) Сачек М.Г., Аничкин В.В.rar – Получить книгу по медицине
Гангрена легкого и пиопневмоторакс Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С..rar – Получить книгу по медицине
Заболевания и повреждения трахеи Татур А.А., Леонович С.И.rar – Получить книгу по медицине
Закрытые повреждения органов грудной клетки Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О.zip – Получить книгу по медицине
Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции Савальджи Р., Эллис Г., Розин Р.Д..rar – Получить книгу по медицине
Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия Франтзайдес К.rar – Получить книгу по медицине
Лекция – Гнойные заболевания легких ВМА.rar – Получить книгу по медицине
Медиастиниты Пантелеев С.М..rar – Получить книгу по медицине
Медиастиноскопия.Лукомский Г.И., Шулутко М.Л.rar – Получить книгу по медицине
Медиастиноскопия Лукомский Г.И., Шулутко М.Л..rar – Получить книгу по медицине
Методичка АГМА – Гнойные заболевания легких и плевры.rar – Получить книгу по медицине
Методичка ХНМУ Лупальцов В.И. – Хирургические заболевания органов грудной полости.rar – Получить книгу по медицине
Методичка ХНМУ Лупальцов В.И. – Хирургические заболевания пищевода (ахалазия, дивертикулы, химические ожоги, рубцовые послеожоговые стриктуры, ятрогенные повреждения пищевода).rar – Получить книгу по медицине
Операции на главных бронхах через полость перикарда Богуш Л.К., Травин А.А., Семененков Ю.Л.rar – Получить книгу по медицине
Очерки торакальной хирургии Амосов Н.М.rar – Получить книгу по медицине
Презентация – Дивертикулы пищевода.rar – Получить книгу по медицине
Презентация – Опухоли и кисты средостения. Методы диагностики.rar – Получить книгу по медицине
Презентация – Пневмоторакс.rar – Получить книгу по медицине
Проект. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса, 2013-й год.rar – Получить книгу по медицине
Резекции легких. Анатомические основы и хирургическая методика Бетон Л., Зитги Е.Гр.rar – Получить книгу по медицине
Реферат – Абсцесс легкого.rar – Получить книгу по медицине
Руководство по легочной хирургии Колесников И.С.rar – Получить книгу по медицине
Способы закрытия культи бронха при резекции легких Рудин Э.П., Биргин С.Х.rar – Получить книгу по медицине
Торакальная хирургия Бисенков Л.Н.rar – Получить книгу по медицине
Торакоскопия в неотложной грудной хирургии Авилова О.М., Гетман В. Г, Макаров А.В.rar – Получить книгу по медицине
Трахеостомия – современные технологии Сухоруков В.П..rar – Получить книгу по медицине
Трахеостомия Шляга И.Д., Ермолин С.В.rar – Получить книгу по медицине
Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов. Часть 1 Альбицкий В.Б.rar – Получить книгу по медицине
Хирургические болезни Бордуновский В.Н., Привалов В.А.rar – Получить книгу по медицине
Хирургическое лечение гнойных заболеваний лёгких Бакулев А.Н., Колесникова Р.М.rar – Получить книгу по медицине
Хирургия грудного протока Перельман М.Н., Юсупов И.А., Седова Т.Н..rar – Получить книгу по медицине
Хирургия диафрагмы Кеслер Пал.rar – Получить книгу по медицине
Хирургия легких и плевры Колесников И.С., Лыткин М.И..rar – Получить книгу по медицине
Хирургия повреждений груди Вагнер Е.А.rar – Получить книгу по медицине
Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.rar – Получить книгу по медицине
Хирургия трахеи Перельман М.И..rar – Получить книгу по медицине
Хроническая эмпиема плевры Шнейдер В.Э.rar – Получить книгу по медицине
Источник: https://meduniver.com/Medical/Book/knigi_po_torakalnoi_xirurgii_skachat.html