Желтуха паренхиматозная патогенез

Печеночная желтуха. Этиология и патогенез

Желтуха паренхиматозная патогенез

3. Печеночная желтуха. К ней относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности желтух.

a) Паренхиматозная желтуха возникает вследствие прямого поражения ткани печени факторами инфекционно-паразитарного (вирусами, бактериями и их токсинами, малярийным плазмодием и др.

) и инфекционного происхождения (органическими и неорганическими ядами, например, четыреххлористым углеродом, высокими дозами алкоголя; гепатотропными антителами и сенсибилизированными лимфоцитами; опухолями и др.).

Характер и выраженность нарушений

функции печени зависит от степени повреждения и массы пострадавших гепатоцитов. В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и (или) подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться деструкцией печеночных клеток.

Практически при любом варианте повреждения печени нарушается желчесинтетическая и желчесекреторная функция гепатоцитов в зоне поражения. Однако для разных этапов развития патологического процесса присущи свои нюансы нарушения пигментного обмена.

На первой стадии (преджелтушной) ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов являются: появление в крови и в моче уробилиногена; причиной этого явлется повреждение ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента; высокий уровень в крови печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и др.), легко проникающих через поврежденную клеточную мембрану.

На второй стадии (желтушной) нарушается процесс коньюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой в связи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. Вследствие этого уменьшается количество образующегося билирубина диглюкуронида (прямого билирубина).

Параллельно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные капилляры, но и в кровеносные.

Это обусловливает появление в крови свободных желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за счет прямого, а также – появление его в моче.

Кроме того, сдавление желчных капилляров поврежденными отечными гепатоцитами затрудняет эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры печени. В связи с этим уменьшается поступление желчи в кишечник, наблюдаются проявления холемии.

На третьей стадии, в случае тяжелого поражения печени (стадия прекомы), происходит полная утрата способности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билирубин в прямой. В связи с этим уровень непрямого билирубина в крови начинает нарастать.

На этом фоне начинает снижаться содержание в крови прямого билирубина и, как правило, исчезает уробилиноген. Последнее является следствием того, что в кишечник практически не поступает прямого билирубина.

Нарушение барьерной и других функций печени, появление в крови токсических форм билирубина и других метаболитов приводят к существенному нарушению гомеостаза организма и угрозе развития печеночной комы.

б) Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением интрагепатоцитарного метаболизма билирубина.

В этих случаях речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с уменьшением или невозможностью синтеза ряда ферментов, участвующих в пигментном обмене. По происхождению эти желтухи в основном наследственные.

Вместе с тем некоторые их формы наблюдаются после перенесенных ранее заболеваний печени. В зависимости от механизма развития выделяют три формы желтух:

1) Синдром Жильбера. Это желтуха, в основе развития которой лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печеночную клетку. Причиной ее является генетический дефект синтеза соответствующий ферментов. При этом повышение уровня общего билирубина в крови обусловлено увеличением содержания в ней свободного (непрямого) билирубина.

2) Синдром Криглера-Найяра. Этот вариант энзимопатической желтухи развивается вследствие дефицита глюкоронилтрансферазы – ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный.

3) Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но частично и в кровь.

Предыдущая138139140141142143144145146147148149150151152153Следующая

Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 1080; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/3-75728.html

Паренхиматозная желтуха – почему возникает и как ее распознать?

Желтуха паренхиматозная патогенез

Внезапное пожелтение кожных покровов вызывает паренхиматозная желтуха. Это патологическое состояние организма, которое обусловлено нарушением пигментного обмена в клетках печени. Среди множества причин заболевания на первый план выходит инфекционное поражение печени.

Что такое паренхиматозная желтуха?

Паренхиматозная, или как ее нередко называют, печеночная желтуха – это патология, связанная с нарушением обмена билирубина в гепатоцитах. Заболевание может носить приобретенный и наследственный характер. В редких случаях врачи регистрируют врожденный гигантоклеточный гепатит. Главным внешним признаком патологии является пожелтение кожных покровов пациента.

Паренхиматозная желтуха – патогенез

Печеночная желтуха, патогенез которой связан со снижением функциональной способности органа, развивается постепенно.

Наблюдаются снижение количества активных гепатоцитов, как результат – нарушается захват свободного билирубина в кровяном русле. Происходит его глюкуронизация и дальнейшая экскреция (выделение) с желчью.

Одновременно с этим в паренхиме печени наблюдается ряд дистрофических и некробиотических процессов.

В зависимости от варианта болезни механизм развития печеночной желтухи может быть следующим:

  1. При наследственных формах – нарушение конъюгации несвязанного пигмента, обусловленное врожденной ферментативной недостаточностью.
  2. При холестатическом варианте – нарушение процесса выделения желчи, приводящее к вторичному цитолизу гепатоцитов.

Паренхиматозная желтуха – виды

В зависимости от характера клинических проявлений патологии, синдром паренхиматозной желтухи подразделяется на следующие виды:

  1. Синдром Жильбера – наследственная форма паренхиматозных желтух, обусловленная генетическими повреждениями белков-лигандинов Y или Z в гепатоцитах.
  2. Синдром Криглера-Найяра – наследственное повреждение процесса обмена билирубина в результате блокирования фермента УДФГ-трансферазы. В данном случае когда развивается паренхиматозная желтуха, билирубин попавший в гепатоциты не может быть обезврежен и подвергнут конъюгированию, поэтому взаимодействует с липидами.
  3. Синдром Дабина-Джонсона – хроническое заболевание, характеризующееся непостоянной желтухой, обусловленной накоплением в плазме крови связанного билирубина.

Причины паренхиматозной желтухи

Врачи проводят не одно обследование, чтобы выяснить, из-за чего возникла печеночная желтуха: причины заболевания разнообразны, а клиническая картина схожа, что затрудняет процесс диагностики. Среди возможных факторов, провоцирующих развитие заболевания:

  1. Инфекционные гепатиты. Самая частая гибель клеток печени – прямой цитотоксический эффект, который вызван воздействием на организм вирусов гепатита.
  2. Заболевания инфекционного характера – в некоторых случаях причиной нарушения становятся перенесенные накануне мононуклеоз, герпетическая инфекция, энтеровирус, аденовирусная инфекция, лептоспироз, сепсис.
  3. Токсичное воздействие на организм. Спровоцировать развитие тканей печени может один из гепатотропных ядов – хлорэтан, гидразин, этиленгликоль, алкоголь.
  4. Перерождение тканей печени. Несостоятельность гепатоцитов может быть обусловлена замещением их соединительной тканью у пациентов с фиброзом, циррозом печени.
  5. Аутоиммунные заболевания печени. В подобных случаях гепатит сочетается с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, гломерулонефрит, витилиго, аутоиммунный тиреоидит.
  6. Внутрипеченочный холестаз – патология, спровоцированная нарушением проницаемости каналикулярной мембраны. Это приводит к внутрипеченочному застою желчи.
  7. Наследственные гепатозы – конституциональные паренхиматозные желтухи возникают при нарушении строения фермента глюкуронилтрансферазы (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра).
  8. Внепеченочные причины – паренхиматозная желтуха может формироваться на фоне ишемических изменений печени при шоке, сердечной недостаточности, ДВС-синдроме, хирургических вмешательствах, трансфузиях.

Паренхиматозная желтуха – симптомы

Первые признаки паренхиматозной желтухи становятся заметны с началом поражения клеток печени. Главный признак – интенсивный желтушный оттенок кожных покровов, слизистых оболочек и склеры глаз.

Среди других возможных проявлений:

  • потемнение мочи;
  • обесцвечивание кала;
  • диспепсия (рвота, тошнота, снижение аппетита, метеоризм, боли в эпигастрии);
  • субфебрильная температура тела;
  • постоянная слабость;
  • снижение массы тела.

Названные симптомы заболевания характерны для всех типов поражения печени. Однако паренхиматозная желтуха сопровождается появлением внепеченочных признаков заболевания:

  • гиперемии ладонной поверхности рук (пальмарная эритема);
  • телеангиоэктазии (появление сосудистых звездочек);
  • увеличения объема грудных желез у мужчин.

Паренхиматозная желтуха – стадии

Для паренхиматозной желтухи характерно стадийное развитие. В течение заболевания принято выделять следующие этапы:

1. Преджелтуха – первая стадия заболевания, характеризующиеся следующими симптомами:

  • повышение концентрации билирубина в крови и в моче в результате утраты клетками печени способности разрушения уробилиногена, поступающего из воротной вены;
  • уменьшение образования гепатоцитами прямого билирубина из-за снижения активности глюкуронилтрансферазы, что приводит к обесцвечиванию испражнений.

2. Желтушная стадия сопровождается:

  • снижением образования прямого билирубина из непрямого при значительном снижении активности фермента;
  • выделением желчи в кровеносные сосуды (холемия), что приводит к повышению концентрации прямого билирубина, на этом фоне наблюдается снижение давления, брадикардия;
  • токсическим действием желчных кислот на нервную систему – проявляется астенией, раздражительностью, нарушением ритма сна, головной болью и повышенной утомляемостью, кожным зудом, когда развивается паренхиматозная желтуха, моча всегда темная.

3. Стадия исхода – может иметь два пути развития:

  • бурное прогрессирование процесса приводит к полной утрате способности захвата из крови непрямого билирубина гепатоцитами и трансформации непрямого в прямой, процесс может закончиться печеночной комой;
  • выздоровление – все нарушения желчного обмена приходят в норму.

Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи

Характерные клинические проявления позволяют установить диагноз при появлении первых симптомов. Комплекс обследований направлен на установление основной патологии.

С этой целью пациентам назначают:

  1. Биохимию крови – при паренхиматозной желтухе общий билирубин может приобретать следующие значения: легкая форма – до 80 ммоль/л, 80–150 ммоль/л – средняя, свыше 150 ммоль/л – тяжелая.
  2. УЗИ печени и желчного пузыря.
  3. МРТ печени и желчевыводящих путей.
  4. Неинвазивное сканирование аппаратом Фиброскан – определяет степень замещения паренхиматозной ткани по специальной шкале.
  5. Пункционная биопсия печени.

Лечение паренхиматозной желтухи

Печеночная паренхиматозная желтуха имеет симптоматический характер лечения. План лечения разрабатывается индивидуально.

Основными направлениями терапии являются:

  • восстановление метаболизма гепатоцитов;
  • коррекция имеющихся расстройств на фоне гипербилирубинемии.

С учетом причины заболевания применяются следующие лекарства:

  • противовирусные;
  • антибактериальные;
  • глюкокортикоиды;
  • цитостатики;
  • курсы химиотерапии.

Паренхиматозная желтуха – клинические рекомендации

Всем пациентам с диагнозом печеночная желтуха клинические рекомендации выдаются врачами индивидуально. В целом они имеют следующий характер:

  • проведение фототерапии;
  • применение урсодезоксихолевой кислоты для улучшения метаболизма гепатоцитов;
  • соблюдение диеты в дополнение к медикаментозной терапии (ограничение жирного, жаренного, соленого);
  • трансплантация органа при обширном поражении паренхиматозной ткани.

Паренхиматозная желтуха – препараты

Лечение печеночной желтухи осуществляется в стационаре.

Основу медикаментозной терапии составляют следующие препараты:

  • интерфероны – Альфаферон, Виферон;
  • иммуносупрессоры – Азатиоприн;
  • антидоты – N-ацетилцистеин;
  • желчегонные средства – Урсосан, Урсофальк;
  • гепатопротекторы – Эссенциале, Фосфоглив.
Инфекционный эндокардит – виды, причины и лечение инфекции в сердце Инфекционный эндокардит – воспалительный процесс в сердце. Он поражает мышечный аппарат, клапаны, что сказывается на работе органа. При поздней диагностике болезни существует высокий риск осложнений, некоторые из которых приводят к летальному исходу. Аутоиммунный гастрит – почему возникает, как его распознать и лечить? Аутоиммунный гастрит – редкое, но очень опасное и грозящее серьезными осложнениями заболевание, которое может развиться неожиданно. Чтобы не допустить тяжелых последствий, важно диагностировать и начать лечение на ранней стадии.
Поскольку пневмофиброз – опасное заболевание, важно внимательно изучить его симптомы, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью. При обнаружении патологии на начальной стадии прогноз для пациента благоприятный. Пневмококковая инфекция – что это такое, как обезопасить свой организм? Пневмококковая инфекция опасна: она ежегодно уносит жизни множества людей. Провоцируется данная патология Streptococcus pneumoniae. Важно вовремя разглядеть тревожные симптомы и своевременно приступить к лечению заболевания.

Источник: https://womanadvice.ru/parenhimatoznaya-zheltuha-pochemu-voznikaet-i-kak-ee-raspoznat

Паренхиматозная желтуха

Желтуха паренхиматозная патогенез

Паренхиматозная желтуха — желтушный синдром, возникший в результате повреждения гепатоцитов и холангиол. Проявляется иктеричностью кожи, видимых слизистых, склер, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, диспепсией, дискомфортом и болями в правой подреберной области, астеническим синдромом.

Диагностируется с помощью биохимических анализов крови, мочи, кала, УЗИ, МРТ, ОФЭКТ, фиброэластометрии и пункционной биопсии печени, МСКТ брюшной полости.

Для лечения применяют гепатопротекторы, противовоспалительные средства, периферические вазодилататоры, воздействие световыми лучами синего спектра, дополняющие этиопатогенетическую терапию основного заболевания.

Печеночная (гепатоцеллюлярная, паренхиматозная) желтуха является следствием заболеваний, при которых нарушается внутрипеченочный метаболизм и транспорт билирубина. В зависимости от уровня, возникновения дисфункции различают печеночно-клеточный, холестатический и энзимопатический варианты паренхиматозного желтушного синдрома.

По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, у большинства пациентов расстройство проявляется в рамках острого или хронического инфекционного гепатита. Реже гипербилирубинемия обусловлена токсическим повреждением паренхиматозной ткани печени, ее склерозированием или малигнизацией.

Ключевая особенность печеночной желтухи — одновременное повышение уровней как непрямого, так и прямого билирубина.

Паренхиматозная желтуха

Развитие гепатоцеллюлярного желтушного синдрома провоцируют различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением способности гепатоцитов к захвату, связыванию, экскреции в желчь билирубина. Расстройство может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Основными причинами печеночно-клеточной желтухи являются:

  • Инфекционные гепатиты. Наиболее часто некроз гепатоцитов вызван прямым и опосредованным цитотоксическим эффектом возбудителей вирусных гепатитов А, B, C, D, E. Реже к паренхиматозной дистрофии приводит инфекционный мононуклеоз, аденовирусная, энтеровирусная, герпетическая инфекции, лептоспироз, псевдотуберкулез, сепсис.
  • Токсические воздействия. Разрушение печеночной паренхимы вызывают гепатотропные яды — гидразин, хлорэтан, этиленгликоль, окислители на основе окислов азота, алкоголь. Ятрогенные лекарственные гепатиты возникают при приеме сульфаниламидов, цитостатиков, антибиотиков, гормональных, сахароснижающих и ряда других фармпрепаратов.
  • Перерождение печеночнойпаренхиматозной ткани. Функциональная несостоятельность гепатоцитов отмечается при их замещении соединительной тканью у пациентов с фиброзом и циррозом печени, склерозирующим холангитом. Печеночная недостаточность осложняет течение гепатоцеллюлярных карцином, холангиокарцином и других форм первичного рака печени.
  • Аутоиммунное поражение гепатоцитов. Деструкция паренхиматозной печеночной ткани развивается вследствие повышения титра аутоантител. Гепатит может быть единственным проявлением аутоиммунного процесса или сочетаться с ревматоидным артритом, гломерулонефритом, витилиго, болезнью Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом.
  • Внутрипеченочный холестаз. Возможной причиной разрушения гепатоцитов и гипербилирубинемии является нарушение проницаемости базолатеральной и каналикулярной мембран. Цитолиз вследствие внутрипеченочного застоя желчи наблюдается при холестазе беременных, холестатическом гепатите, холангиолите, муковисцидозе, недостаточности α1-антитрипсина.
  • Наследственные гепатозы. Конституциональные желтухи энзимопатического генеза возникают при врожденных дефектах фермента глюкуронилтрансферазы (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра). У больных с синдромами Дабина-Джонсона, Ротора гипербилирубинемия обусловлена нарушением экскреции связанного билирубина и его обратным поступлением в кровь.
  • Внепеченочные причины. Гепатоцеллюлярная желтуха у тяжелобольных пациентов формируется на фоне ишемических и эндотоксических изменений печени при сердечной недостаточности, шоке, ДВС-синдроме, трансфузиях, хирургических вмешательствах. Дистрофия гепатоцитов также наблюдается при длительном голодании, парентеральном питании.

Механизм развития паренхиматозной желтухи зависит от причин, вызвавших расстройство.

При печеночно-клеточных вариантах желтушного синдрома, обусловленных инфекционным, токсическим повреждением печени, склеротическими процессами, злокачественным перерождением органа, уменьшается количество активных гепатоцитов, обратимо или необратимо снижается их функциональность.

В результате нарушается захват свободного билирубина из крови, его глюкуронизация и экскреция с желчью.

Одновременно за счет дистрофических и некробиотических процессов, происходящих в паренхиме, происходит обратная диффузия водорастворимого билирубин-глюкуронида из желчных капилляров в лимфатические и кровеносные сосуды. Пусковым моментом холестатического варианта гепатоцеллюлярной желтухи становится нарушение выделения желчи, приводящее к ее стазу и вторичному цитолизу печеночных клеток.

При наследственных формах паренхиматозной гипербилирубинемии ключевым звеном является нарушение конъюгации несвязанного пигмента, связанное с врожденной ферментной недостаточностью, или задержка в гепатоцитах связанного билирубина из-за генетического дефекта АТФ-зависимой транспортной системы. Независимо от особенностей пусковых моментов патогенеза в конечном результате в крови повышается содержание как свободного, так и связанного билирубина. За счет прямой билирубинемии возрастает фильтрация пигмента почками, что приводит к билирубинурии и потемнению мочи. Из-за недостаточной экскреции билирубина в желчь снижается количество стеркобилиногена и стеркобилина, вследствие чего кал становится светлым. При тяжелом повреждении печеночных тканей может нарушаться обмен уробилиногена, желчных кислот.

Патогномоничный признак заболевания — появление интенсивного желтушного с красноватым оттенком окрашивания кожных покровов, слизистых оболочек и склер, которое сопровождается зудом. Для печеночной формы желтухи характерно потемнение мочи, возможно обесцвечивание кала вследствие уменьшения количества стеркобилина.

У пациента наблюдаются тянущие боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота и рвота, снижение аппетита, метеоризм, болезненность в эпигастрии). Может отмечаться ухудшение общего состояния — субфебрильная лихорадка, снижение массы тела, слабость.

При паренхиматозной форме заболевания появляются внепеченочные знаки: покраснение ладонной поверхности рук (пальмарная эритема), телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), увеличение грудных желез у мужчин.

Нарушение всасывания витамина D и кальция при желтухе приводит к деминерализации костей, что проявляется болями, патологическими переломами.

При отсутствии лечения может формироваться печеночная недостаточность с интоксикацией организма азотистыми соединениями, энцефалопатией, нарушениями сознания, в тяжелых случаях возникает кома вследствие токсического поражения мозга.

Частым осложнением заболеваний с хронической паренхиматозной желтухой является расширение околопупочных, пищеводных и геморроидальных вен, возникающее вследствие избыточного развития коллатерального кровообращения и в ряде случаев осложняющееся профузными кровотечениями.

Из-за наличия характерных клинических проявлений постановка диагноза паренхиматозной желтухи в типичных случаях не представляет затруднений. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления основной патологии, которая является первопричиной гипербилирубинемии. Больному рекомендованы следующие методы исследования:

  • Биохимический анализ крови. Характерный признак паренхиматозного варианта желтухи — повышение количества общего билирубина, которое позволяет оценить тяжесть желтухи (до 80 ммоль/л — легкая, 80-150 ммоль/л — средняя, свыше 150 ммоль/л — тяжелая степень). Из-за деструкции гепатоцитов возрастают уровни АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.
  • УЗИ печени и желчного пузыря. При проведении сонографии обнаруживается увеличение размеров паренхиматозного органа, неоднородность структуры с чередованием участков гипо- и гиперэхогенности печеночной ткани, повышение объемного кровотока в воротной вене. При длительном течении желтухи выявляются очаги фиброзных изменений.
  • Томография гепатобилиарной системы. МРТ печени и желчевыводящих путей, ОФЭКТ печени, МСКТ органов брюшной полости назначают при недостаточной чувствительности сонографии. Метод помогает обнаружить воспалительные инфильтраты, дистрофические изменения печеночной ткани, утолщение стенок желчного пузыря, патологию сосудистой сети.
  • Фиброэластометрия. Неинвазивное сканирование органа при помощи аппарата Фиброскан дает возможность уточнить степень замещения паренхиматозной ткани фиброзными элементами по шкале Метавир и по эластичности печени (выраженной в кПа). Метод имеет высокую информативность, поскольку измерения проводятся одновременно в нескольких точках.
  • Пункционная биопсия печени. Для оценки строения паренхимы выполняется чрескожная биопсия под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием. При печеночной желтухе выявляются некротические изменения, воспалительные инфильтраты, признаки перипортального или перицеллюлярного фиброза, жировая дистрофия.

В клиническом анализе крови определяется увеличение СОЭ, нарушения в лейкоцитарной формуле (нейтрофилез или лимфоцитоз). В анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, в анализе кала снижен или отсутствует стеркобилин. При подозрении на поражение билиарной системы производится ретроградная холангиопанкреатография.

Для комплексной оценки состояния абдоминальных органов осуществляется МРТ. Дифференциальная диагностика проводится с гемолитической и механической желтухами, иктеричностью кожи вследствие употребления акрихина, а также между различными заболеваниями, способными вызвать печеночный желтушный синдром.

Помимо гастроэнтеролога и гепатолога пациенту рекомендованы консультации инфекциониста, гематолога, онколога, генетика.

При печеночном желтушном синдроме по возможности проводится этиопатогенетическая терапия патологического состояния, которое осложнилось нарушением обмена билирубина.

Основными целями лечения являются воздействие на этиологический фактор, восстановление метаболизма гепатоцитов, коррекция расстройств, вызванных гипербилирубинемией и печеночной дисфункцией.

С учетом причины желтухи могут назначаться противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие средства, глюкокортикостероиды, цитостатики, химиотерапевтические препараты для лечения опухолей печени.

Выраженная интоксикация считается показанием для проведения массивной инфузионной терапии с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов, плазмозаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных средств, назначения специфических антидотов (ацетилцистеина при поражении печеночных клеток парацетамолом и др.). При тяжелом течении рекомендованы плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ. Для непосредственного воздействия на печеночные паренхиматозные элементы применяют:

  • Гепатопротекторы. Фосфолипидные, аминокислотные, антиоксидантные, витаминные препараты стабилизируют мембраны гепатоцитов и клеточных органелл, защищают печень от некроза, стимулируют регенераторные процессы. Некоторые средства обладают антитоксическим действием, нормализуют основные функции печени, предотвращают внутрипеченочный холестаз.
  • Медикаменты, предотвращающие склероз паренхимы. Для профилактики избыточного образования соединительной ткани назначают противовоспалительные препараты, тормозящие процессы фиброза. Эффективны периферические вазодилататоры, которые усиливают кровоснабжение паренхиматозной ткани, уменьшают ишемию, улучшают доставку кислорода к гепатоцитам.

При значительном повышении уровня неконъюгированного билирубина показана фототерапия, позволяющая преобразовать несвязанный пигмент в водорастворимый изомер, который может экскретироваться почками. Для уменьшения зуда при холемическом синдроме применяют урсодезоксихолевую кислоту, которая также улучшает метаболизм гепатоцитов.

Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты с частым дробным питанием, ограничением жирной, жареной пищи, экстрактивных веществ. Хирургические методы лечения (различные виды резекции печени) используют в комплексной терапии объемных новообразований.

При массивной необратимой деструкции паренхиматозной ткани рекомендована трансплантация органа.

Исход зависит от тяжести основного заболевания, наличия осложнений, сохранности функций печени, общего состояния организма пациента.

Прогноз паренхиматозной желтухи благоприятен при отсутствии необратимых патологических изменений органа и своевременном лечении первопричины болезни. Профилактика состояния заключается в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать желтуху.

Необходимо соблюдать меры личной гигиены, не употреблять воду из открытых водоемов, избегать случайных связей и незащищенных половых контактов, проводить прививки против гепатита В согласно схеме вакцинации.

Для профилактики токсического повреждения паренхиматозной ткани важно ограничить употребление алкоголя, соблюдать осторожность при работе с производственными ядами, учитывать противопоказания при назначении гепатотоксичных лекарственных средств.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/parenchymal-jaundice

Паренхиматозная желтуха: биохимия, лечение без операции, патогенез, симптомы, причины

Желтуха паренхиматозная патогенез

При желтухе кожа, слизистые оболочки и склеры приобретают желтый цвет. Связаны такие проявления с избытком в крови желчного пигмента — билирубина. Нарушение его внутрипеченочного обмена обусловливает развитие состояния, которое называется паренхиматозной желтухой.

Причины

Одной из основных функций клеток печени (гепатоцитов) является захват, связывание и выделение в желчь билирубина. Паренхиматозная желтуха развивается при следующих патологических состояниях, нарушающих функционирование гепатоцитов:

  • Инфекционные заболевания. Самой частой причиной поражения ткани печени являются вирусные гепатиты. Также паренхима органа подвержена патологическим изменениям при инфекционном мононуклеозе, энтеровирусной и аденовирусной инфекциях, лептоспирозе.
  • Печеночная недостаточность, которая сопровождается замещением клеток печени соединительной тканью. Такие изменения наблюдаются при циррозе и фиброзе.
  • Воздействие гепатотоксических веществ: хлорэтана, этиленгликоля, алкоголя, гидразина. Паренхиматозная желтуха может появляться и при лекарственных гепатитах, вызванных приемом определенных групп антибиотиков, цитостатических средств, противотуберкулезных и некоторых других препаратов.
  • Разрушение гепатоцитов при внутрипеченочном застое желчи, который наблюдается при таких патологиях, как холестаз беременных, муковисцидоз, холангит.
  • Аутоиммунные гепатиты.
  • Некоторые наследственные заболевания, например, синдром Жильбера и Кригдера-Найяра, при которых проявления желтухи обусловлены генетически опосредованными нарушениями обмена билирубина.

Развитие паренхиматозной формы синдрома может быть также обусловлено внепеченочными патологиями. Тяжелая сердечная недостаточность, ДВС-синдром, различные виды шока могут служить причиной характерных изменений гепатоцитов.

Патогенез

Паренхиматозная желтуха, вызванная такими факторами, как инфекции, токсические воздействия, склерозирование ткани, аутоиммунный процесс, сопровождаются снижением количества функционирующих гепатоцитов.

При этом нарушается процесс обмена билирубина — не происходит захватывание пигмента из крови и его связывание.

В то же время патологические изменения в печени способствуют обратному всасыванию прямого (конъюгированного) билирубина из капилляров органа в общий кровоток.

При внутрипеченочном холестазе поступление пигмента из гепатоцитов происходит напрямую в кровь. Печеночная желтуха при синдроме Жильбера и Кригдера-Найяра возникает по причине наследственных нарушений, которые приводят к нарушению процесса связывания свободного билирубина и глюкуроновой кислоты.

Симптомы

Для печеночной формы желтухи характерно появление следующих признаков:

  • Изменение цвета кожи и слизистых (появляется желто-оранжевый или красноватый оттенок) разной степени выраженности. Также возникает кожный зуд.
  • Нарушения общего состояния: развитие лихорадки с субфебрильными показателями, слабость.
  • Потемнение мочи и бледный цвет кала.
  • Диспепсический синдром, который проявляется тошнотой и рвотой, вздутием живота, потерей аппетита.
  • Ощущение распирания, боли в правом подреберье.

Часто при паренхиматозной желтухе выявляются так называемые «малые печеночные признаки» (особенно характерны для больных с хроническими гепатитами и циррозом): пальмарная эритема — покраснение кожи ладоней, телеангиоэктазии (расширение мелких сосудов кожи), покраснение и отечность языка и др. Могут обнаруживаться симптомы умеренно выраженной анемии.

Осложнения

При паренхиматозной желтухе с хроническим внутрипеченочным застоем желчи нарушается всасывание кальция и витамина D, в результате чего развивается деминерализация костей, которая проявляется болью и повышенным риском патологических переломов. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к формированию печеночной недостаточности с типичными проявлениями: азотистой интоксикацией, нарушениями сознания, энцефалопатией. В терминальной стадии развивается кома.

Большинство хронических заболеваний, которые сопровождаются паренхиматозной желтухой, могут протекать с проявлениями синдрома портальной гипертензии. При этом наблюдается расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки. Возникает избыточное коллатеральное кровообращение. В результате значительно повышается риск развития кровотечений.

Диагностика

При осмотре больного с паренхиматозной желтухой обращают внимание на особенности изменения цвета кожи: для печеночной формы синдрома характерен шафрановый или красноватый оттенок. Печень при пальпации уплотненная или очень плотная, выявляется ее увеличение. У части пациентов размеры селезенки тоже выше нормы.

По результатам биохимического анализа в крови обнаруживается:

  • Повышенный уровень общего билирубина, увеличивается как прямая его фракция, так и непрямая.
  • Увеличенные показатели индикаторов повреждения ткани печени — АЛТ, АСТ, а также щелочной фосфатазы и тимоловой пробы.
  • Уменьшение содержания альбуминов, фибриногена (свидетельствует о нарушенной синтетической функции органа).

В моче при желтухе обнаруживаются желчные пигменты. Также определяется пониженное содержание стеркобилиногена в кале.

В ходе диагностики используются также инструментальные методы:

  • УЗИ печени, при помощи которого выявляют увеличение размеров и изменение структуры ткани органа. При длительно текущих процессах могут выявляться фиброзные очаги.
  • МРТ органов брюшной полости назначают обычно с целью уточнения первичной причины развития печеночной желтухи, а также для установления степени тяжести процесса и оценки характера осложнений.
  • Фиброэластометрия (непрямая ультразвуковая эластометрия) — инновационный неинвазивный метод диагностики патологий печени. В процессе исследования оцениваются механические свойства ткани органа. По данному показателю можно судить о степени фиброза. Методика обладает высокой информативностью, позволяет оценить выраженность патологии и подобрать правильную тактику лечения.

Крайне важным для уточнения характера изменений ткани органа при печеночной желтухе является такой метод исследования, как чрескожная пункционная биопсия, которая проводится под контролем УЗИ. Полученный биологический материал затем исследуется в гистологической лаборатории.

Лечение

Терапия при паренхиматозной желтухе направлена на устранение этиологического фактора (причины первичного заболевания) или стабилизацию хронического процесса, который лежит в основе синдрома. Специалисты также стремятся достичь восстановления функции гепатоцитов и скорректировать патологические проявления, вызванные повышенным уровнем билирубина в крови.

В зависимости от характера основного заболевания, при наличии у пациента данной формы желтухи могут назначаться препараты из следующих фармакологических групп:

  • Противовирусные средства.
  • Иммуномодуляторы.
  • Кортикостероиды.
  • Антибиотики.
  • Цитостатики и химиотерапевтические средства.

Появление выраженных симптомов интоксикации требует проведение инфузионной терапии. При токсическом поражении печени могут применяться специфические антидоты (например, ацетилцистеин при патологическом воздействии на гепатоциты парацетамола).

С целью нормализации функции печени пациенту назначают гепатопротекторы, которые стабилизируют мембраны клеток, стимулируют процессы регенерации. Также улучшает процессы метаболизма урсодезоксихолевая кислота.

Для предотвращения процесса склерозирования ткани, при паренхиматозной желтухе могут быть применены препараты из группы периферических вазодилататоров, которые за счет расширения сосудов улучшают кровоснабжение органа.

Высокое содержание в крови прямого билирубина служит показанием для применения фототерапии, действие которой направлено на превращение этого вещества в другие соединения, которые растворяются в воде и могут быть выведены почками. Немаловажным компонентом лечения паренхиматозной желтухи является диетическое питание с ограниченным содержанием в рационе жиров.

При тяжелом течении синдрома рекомендуется проведение плазмофереза, гемосорбции. В случае массивной деструкции гепатоцитов может выполняться трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При печеночной желтухе прогноз определяется характером и выраженностью основного заболевания, степенью нарушений функций печени, а также общим состоянием здоровья больного и наличием сопутствующих патологий. Благоприятным прогнозом отличаются ситуации, когда не наблюдается необратимых изменений в тканях органа и оказана своевременная медицинская помощь, направленная на устранение причины развития синдрома.

Основой профилактики служит предупреждение заболеваний, для которых характерны симптомы паренхиматозной желтухи (в первую очередь, вирусных гепатитов).

Для того чтобы не допустить развития токсического поражения печени, необходимо соблюдать правила безопасности при работе с ядовитыми веществами, следует ограничить употребление алкоголя, принимать гепатотоксичные препараты строго согласно инструкции.

Записьна консультациюкруглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/symptoms-a-z/parenhimatoznaya-zheltuha

Печеночная, или паренхиматозная, желтуха. Этиология. Причины печеночной желтухи разнообразны

Желтуха паренхиматозная патогенез

  • Инфекции (вирусы гепатита A, B, C, сепсис и т.п.);

  • Интоксикации (отравление грибным ядом, алкоголем, мышьяком, лекарственными препаратами и т.п.). Считается, например, что около 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных имеют лекарственное происхождение;

  • Холестаз (холестатический гепатит);

  • Генетический дефект ферментов, обеспечивающих транспорт неконъюгированного билирубина, ферментов, обеспечивающих конъюгирование билирубина – глюкуронилтрансферазы.

  • При генетически обусловленных заболеваниях (например, синдром Криглера-Найяра, синдром Дабина-Джонсона и др.) Имеется ферментативный дефект в реакции конъюгации и при секреции. У новорожденных может быть транзиторная ферментативная недостаточность, проявляющаяся в гипербилирубинемии.

Патогенез.При повреждении гепатоцитов,как это бывает при гепатитах или приемегепатотропных веществ, в разной степенинарушаются процессы биотрансформациии секреции, что отражается в соотношениипрямого и непрямого билирубина. Однакообычно преобладает прямой билирубин.

При воспалительных и иных поврежденияхгепатоцитов возникают сообщения междужелчными путями, кровеносными илимфатическими сосудами, через котороежелчь поступает в кровь (и лимфу) ичастично в желчевыводящие пути. Этомуже может способствовать отек перипортальныхпространств. Набухшие гепатоцитысдавливают желчные протоки, чем создаютсямеханические затруднения оттоку желчи.

Метаболизм и функции печеночных клетокнарушаются, что сопровождается следующимисимптомами:

  • Гипербилирубинемия за счет конъюгированного и, в меньшей степени, непрямого билирубина. Повышение содержания неконъюгированного билирубина обусловлено снижением активности глюкуронилтрасферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов.

  • Холалемия– наличие в крови желчных кислот.

  • Увеличение в крови конъюгированного растворимого в воде билирубина ведет к появлению в моче билирубина – билирубинурия, а дефицит желчи в просвете кишечника – постепенному снижению содержания уробилина в моче вплоть до полного его отсутствия. Прямой билирубин является водорастворимым соединением. Поэтому он фильтруется через почечный фильтр и выводится с мочой

  • Снижение количества стеркобилинавследствие ограниченного его образования в кишках, куда поступает уменьшенное количество глюкуронидов билирубина в составе желчи.

  • Снижение количества желчных кислотв кишечном химусе и кале вследствие гипохолии. Уменьшенное поступление желчи в кишечник (гипохолия) вызывает расстройства пищеварения.

  • Более весомое значение имеют нарушения межуточного обмена белков, жиров и углеводов, а также дефицит витаминов. Снижается защитная функция печени, страдает свертывающая функция крови.

Таблица3

Патогенетическиемеханизмы гипербилирубинемии

Вид желтухи

Причины

билирубина в плазме

Надпеченочная

Гемолиз эритроцитов

Непрямой билирубин (при высокой конъюгации и относительной недостаточности секреторной активности гепатоцитов появление прямого билирубина до 15%)

Печеночная

Нарушение транспорта в гепатоциты (медикаментозные препараты; недоношенность)

Непрямой билирубин

Снижение активности УДФ-глюкуро-нилтрансферазы: а) генетические дефекты (синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера); б) приобретенные дефекты (сердечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность)

Непрямой билирубин

Повреждение печеночной паренхимы (острые и хронические гепатиты, действие токсических веществ, циррозы)

Прямой билирубин (в зависимости от патогенеза возможно повышение содержания непрямого билирубина)

Нарушение секреции: а) генетические дефекты (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора); б) вторичные расстройства (повреждения, вызванные лекарственными препаратами, рентгеноконтрастными веществами, недоношенность, холестаз беременных, волнообразное течение холестаза)

Прямой билирубин

Подпеченочная

Окклюзия желчного протока

Прямой билирубин

Нарастаниенепрямого билирубина свидетельствуето значительной альтерации гепатоцитов.

При хронической патологии печениповышение непрямого билирубинасвидетельствует о тяжелом поражениигепатоцитов, которые не в состояниидетоксицировать билирубин, образующийсяв результате физиологического гемолизаэритроцитов. При этом имеет существенноезначение угнетение секреции прямогобилирубина при развитии холестаза.

Подпеченочная,или механическая, желтуха.Этиология.Причинамимеханической желтухи являются тефакторы, которые препятствуют продвижениюжелчи по желчевыводящим путям вдвенадцатиперстную кишку. К ним следуетотнести:

  • Нарушение иннервации гладкой мускулатуры желчевыводящих путей (парезы, спазмы, дискинезии);

  • Нарушение гуморальных механизмов регуляции желчевыделения (усиление желчевыделения при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина);

  • Механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих протоков извне или изнутри (опухоли головки поджелудочной железы, сфинктера Одди, камни, рубцы, воспалительно-отечная ткань, гельминты, сгустившаяся желчь – холестаз).

Патогенез.Механическое препятствие оттоку желчиприводит к ее застою и повышению давленияв желчевыводящих путях. Повышенноедавление и застой желчи ведут к расширениюжелчных ходов, разрыву желчных капиллярови ее поступлению прямо или опосредованночерез лимфатические сосуды в кровь. Таккак печеночная и пузырная желчь содержитконъюгированный билирубин, то егосодержание в крови повышается

  • Гипербилирубинемия (за счет конъюгированного билирубина).

  • Желчь и желчные кислоты в крови (холемия и холалемия),

  • Повышение содержания холестерина (гиперхолестеринемия),

  • Наблюдается желтушное окрашивание билирубинофильных тканей (кожа, слизистые оболочки, интима сосудов) – желтуха,

  • Растворимый в воде конъюгированный билирубин экскретируется мочой (моча цвета пива) – билирубинурия

  • В моче обнаруживаются желчные кислоты – (6) холалурия.

  • Кал обесцвечен – ахолия вследствие нарушения образования стеркобилина.

Наличиев крови желчи и желчных кислот – холемияи холалемия формирует холемическийсиндром.Он характеризуется

  • Брадикардией,

  • Гипотензией,

  • Астенией (токсическое действие на ЦНС желчных кислот, что проявляется раздражительностью, сонливостью, бессонницей, утомляемостью и т.п.),

  • Кожным зудом (желчные кислоты раздражают рецепторы кожи),

  • Возможен гемолиз эритроцитов, разрушение лейкоцитов и тромбоцитов,

  • Геморрагический синдром.

  • Под влиянием желчных кислот повышается проницаемость мембран, и в месте контакта тканей с ними развивается воспалительный процесс.

Ахолическийсиндром. Отсутствиежелчи или недостаточное её поступлениев двенадцатиперстную кишку носитназвание ахолии или гипохолии. Значениежелчи многообразное: она сменяетжелудочное – кислое пищеварение нащелочное, т.е. кишечное пищеварение.

Желчь активирует и повышает переваривающуюсилу панкреатических ферментов,эмульгирует жиры, повышает тонус иусиливает перистальтику кишечника,способствует всасыванию липидов ижирорастворимых витаминов.Она участвует впристеночном пищеварении, оказываетбактериостатическое действие.

Стимуляторамижелчеобразования и желчеотделенияявляются секретин,панкреозимин-холецистокинин,сама желчь, гастрин, глюкагон, солянаякислота, повышение активности блуждающегонерва.

Ахолиявозникаетвследствие нарушения проходимостижелчных путей; поражений паренхимыпечени или расстройств регуляцииобразования или выделения желчи.Ахолический синдром характеризуетсянарушением кишечного пищеварения.

Дефицит желчи в кишечном соке ведет ктому, что до 80% всего жира не перевариваетсяи не всасывается в лимфу, а выводитсяиз организма с калом – стеаторея.

Вместес тем страдает всасывание жирорастворимыхвитаминов (A,D,E,K),развиваются гиповитаминозы и авитаминозы,нарушается образование протромбина,формируется геморрагический синдром.

Приахолии страдает не только расщеплениежиров, но углеводов и белков – угнетаетсяферментативная активность трипсина,амилазы, ослабляется тонус и перистальтикакишок, появляются запоры, сменяемыепоносами из-за усиления гнилостных ибродильных процессов и снижениябактерицидных свойств кишечного химусавследствие отсутствия желчи. Калобесцвечен и зловонен.

Придлительном застое желчи возможноповреждение гепатоцитов, в результатечего к механической желтухе присоединяетсяпаренхиматозная, развивается билиарныйцирроз и функциональная недостаточностьпечени.

Гипербилирубинемияноворожденных. Вперинатальном периоде имеются нарушенияобмена гемоглобина и его продуктовраспада, что и определяет появлениефизиологической желтухи новорожденных.Причиной этого может быть усиленныйгемолиз эритроцитов, неполноценныйэритропоэз или функциональнаяферментативная недостаточностьгепатоцитов.

В последнем случае нарушенияносят транзиторный характер, постепеннотранспорт билирубина и конъюгациянормализуются. Причиной желтухи уноворожденных может быть усилениерезорбции билирубина в интерстициальномпространстве. Все представленныеварианты возникновения желтухи уноворожденных сопровождаются повышениемнепрямого билирубина.

Выявление уноворожденных прямого билирубина всегдасвидетельствует о патологии печени.

Непрямойбилирубин токсичен для клеток. Онобладает способностью взаимодействоватьсо структурами клеточных мембран,проникать внутриклеточно и благодаряневысокой растворимости откладыватьсяв мембранах клеточных структур.

Этаформа получила наименование ядернойжелтухи новорожденных.

Поскольку вголовной мозг билирубин попадает стоком крови, как и в другие органы,возможно развитие энцефалопатии, тяжестькоторой зависит от степени гипербилирубинемии.

Источник: https://studfile.net/preview/3095989/page:9/

СтраницаТерапевта
Добавить комментарий